A doença coronária aterosclerótica apresenta situações em que as técnicas cirúrgicas habituais ou as realizadas em laboratórios de hemodinâmica não são passíveis de utilização. São pacientes portadores de comprometimento grave e difuso das artérias coronárias, mas ainda com preservação da viabilidade miocárdica e que evoluem com importante sintomatologia anginosa, apesar da terapêutica clínica adequada. Técnicas de endarterectomia são preconizadas em algumas situações, porém com resultados trans e pós-operatórios muitas vezes desfavoráveis. Em outras ocasiões pode, inclusive, ser necessária a indicação de transplante cardíaco. Para este grupo de pacientes uma nova abordagem vem sendo desenvolvida a partir dos estudos do Dr. Mirhoseini, com a confecção de vários túneis transmiocárdicos com o uso de raios laser de CO2 de alta potência (850 watts). Os autores relatam sua experiência clínica inicial no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, com a utilização da Revascularização Transmiocárdica a laser (Heart Laser) no período de abril de 1995 a fevereiro de 1996. Foram operados 11 pacientes com essa técnica (em um deles foi utilizada revascularização associada), sendo a média de idades de 68 anos. Sete deles eram casos de reoperações. Desses pacientes, 9 encontravam-se em grupo funcional IV. Houve 2 óbitos no período pós-operatório, ambos em pacientes com idade superior a 80 anos. Sete pacientes foram avaliados com 3 meses de pós-operatório, mostrando melhora clínica e maior tolerância a esforços. Em 4 pacientes foi realizado mapeamento cardíaco com isótopos e, em 1, houve melhora da perfusão. Os resultados, embora promissores, ainda requerem uma avaliação mais prolongada em um maior grupo de pacientes, para que sua utilização seja melhor estabelecida.

Patients with ischemic heart disease and disabling angina, for whom CABG or PTCA is impossible, present a difficult chalenge. The Transmyocardial Laser Revascularization (TMLR) provides direct perfusion of ischemic myocardium vialaser by creating transmural channels. Since April 1995 we have treated 11 patients, 9 males, mean age 68 years, with TMLR. Preoperatively 9 were in angina class IV, despite adequate and even maximum clinical medical treatment. The patients were screened preoperatively by SESTAMIBI perfusion scan and pharmacological echocardiogram to identify the location and extention of their reversible ischemia. Operative exposure was obtained via a left anterior thoracotomy. Employing a 850W CO2 laser an average of 30 was created. Bleeding from the channels was controlled by direct finger pressure and rarely by epicardial suture. The early mortality was 2 out of 11 patients. There was no late mortality. All patients revealed improvement in their clinical status, and the mean angina class was 1,8 postoperatively; In 4 patients SESTAMIBI scan was performed at the third postoperative month, and 1 showed improvement in the myocardium perfusion. Those early results indicate that TMLR is a single operative technique that may improve myocardial perfusion and provide angina relief for patients not amenable to standard methods of revascularization. However a larger number of patients and a longer time of follow-up will be needed to have definitive conclusions.

Os dispositivos de Assistência Ventricular (D A V) têm sido utilizados para permitir a manutenção de condições cardiocirculatórias em dois tipos de situações: 1-) Como ponte para transplante cardíaco em paciente candidato e que, na espera de doador apropriado, tem suas condições cardiocirculatórias muito deterioradas. 2-) Como suporte circulatório em situações agudas em que se prevê uma possível recuperação funcional do coração, como em miocardites agudas, miocardiopatia puerperal, falência miocárdica pós cardiotomia, rejeição aguda pós transplante cardíaco etc. Entre os vários dispositivos utilizados, o modelo descrito por Pierce-Donachy, desenvolvido pela Thoratec Laboratories Corporation, consiste em aparelho de fluxo pulsátil, pneumático, externo, podendo ser usado como suporte uni ou biventricular. O ventrículo artificial é acionado por um módulo que permite vários ajustes manuais ou mesmo automáticos para melhor adequação às diferentes condições clínicas do paciente. O treinamento para utilização do dispositivo implica na integração de vários setores, como cirurgiões, intensivistas, enfermeiras, biomédicos e eletrotécnicos, necessitando laboratório especializado, com o uso de animais de maior porte, de custo elevado e manuseio complicado, dificultando a repetição freqüente dos experimentos. Os autores desenvolveram um modelo experimental, constituído por um coração bovino conectado pelo átrio esquerdo e pela aorta a um circuito de circulação extracorpórea. Através de técnica cirúrgica padronizada, são instaladas as cânulas apropriadas; as mesmas são conectadas ao ventrículo artificial e este ao módulo de acionamento. Com este modelo podese, de maneira simples, didática e reprodutível, efetuar o treinamento de aspectos técnicos de implante, manuseio de módulo de acionamento e simulação de situações clínicas e emergenciais

The Ventricular Assist Devices (V A D) have been used to maintain the cardiocirculatory conditions in patients waiting for a heart transplantation (bridge to transplant) or in patients with an acute myocardial failure during a period enough to allow a myocardial recovery. The Pierce-Donachy System (Thoratec Laboratories Corporation) is one of those devices, a pulsatile flow model, pneumatic, external, used as uni or biventricular support. The training program for different groups of surgeons, phisicians, nurses and thecnicians is difficult in many situations, mainly when it is necessary to repeat those experiences several times to permit to those groups to be more familiar with the equipment. The authors developed an experimental model (utilizing a bovine heart and an arterial pump for extracorporeal circulation) to allow a simplified way of training, analising surgical aspects, use of the drive console and simulating clinical and emergencies situations